むらかみ内科クリニック

院長ブログ

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  • レセプト

    クリニックがオープンして1か月が経ちました。9月分の診療報酬(レセプト)を請求する時期になりました。私にとっては初めてのレセです。

    今までも、レセプトのチェックは山のようにあったのですが、雇われの身だったためあっという間にチェックをしていました。大体、仕事を後に回すのが嫌いな性格なので、目の前に点検用のレセがドンと置かれると、どうしても一気に片付けないと気が済まないのです。

    今回、クリニックがオープンして初めてのレセプトですから、そんなに早いスピードでチェックできません。なぜなら、レセを作っているレセコン(レセプト用のコンピュータ)が今までとは違うし、それを扱っている医療事務の人が違う。そして、病院とクリニックでは診療報酬の仕組みが違う。そういうわけで、診療報酬の点数本を片手に、それから薬剤の適応病名が書いてある本をもう片手に持ちながら、ひとつひとつチェックしていきます。見ていると色々疑問が出てきます。なぜこちらは長期処方加算が取れるのに、もう片方では取れないのか、などなど。ひとつひとつ解釈本を調べながら進めていきます。

    途中で集中力が途絶えてきたので、クリニックの庭に水をやったり草を取ったりして気分転換。そしてまた残りのセレプトに目を通します。見ているうちに、だんだんパタンがつかめてきます。初診の患者さんで検査なしで院外処方箋だけならこういう感じとか、大体の流れが見えてきます。それがつかめるとあとはスピードアップです。問題は、保険の審査が病院では通してくれていたのにクリニックだと通してくれないような微妙な案件がありますから、それだけは慎重にしないといけません。

    患者さんはクリニックの窓口で自己負担分の1割から3割を支払っていますが、残り7割から9割を国に払ってもらわないと、私たちの仕事は成り立ちません。職員の給料も、点滴などの医薬品も、全部自腹で立て替えていますから、レセプトで請求した額を国に振り込んでもらわないと資金繰りが困難になります。通常の商売とは異なり、医療の価格は国が統制しており、自分で値段をつけたりすることはできません。しかも、その価格が年々下げられています。高齢者が増えて、国家予算に対する医療費の占める割合が増えるのは当然のことです。しかし、国の財政はピンチですから、高齢者の増加に見合うだけの医療費(公定価格)とはならず、厳しくなる一方です。この先日本はどうなっていくのでしょうか。

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    蒸し暑い中、下江津湖をランニングしていたら広木公園でチアリーディングをやっていました。東海大学の学生さんだそうです。

  • 減塩の工夫

    私は循環器の専門医ですから、高血圧患者さんをたくさん見ます。食事指導としては、もちろん減塩が大切です。日本人の平均的な塩分摂取量は未だに10gくらいあります。昔は12gくらいあったそうです。地域格差としては、東北の方が塩分摂取が多い傾向にあります。昔、野菜の保存食として漬物を食べる文化があるためと思われます。

    日本食に対して欧米の食事は塩分が少なく、1日で6−8g程度が普通になります。そこで、アメリカの心臓協会などは1日6g以下を推奨しています。そんな塩分制限、和食を食べている限り不可能です。まずくて食べられません。味噌汁も、ラーメンも、カレーも無理です。デパートのレストランでメニューにカロリーと塩分量が書いてある店があります。うどんやそばは一食で塩分4.5gと書いてあります! 1日の許容量の3分の2以上です。

    循環器のドクターは学会のガイドラインに忠実な人が多いので、高血圧や心筋梗塞で入院してきた患者さんには入院食で高血圧食、心臓病食など塩分7gでオーダーします。7gでも和食では薄すぎて味がしません。そんな食事では食欲も出ませんから、かえって体力がおちてしまいます。みんなこっそりふりかけをかけたり梅干しを買ってきて味を足して食べています。しかし、梅干しは1個で塩分1gです。要注意です。

    病院食はなぜまずいのか?まずは、食費が安いので材料にコストがかけられない。そして塩分が極端に薄く、味付けがしてない。いい食材なら下手に味付けするより素材の味を楽しむということが可能ですが、まずい食材に味をつけなければおいしくなるはずありません。

    では、いかに塩分制限をしながらおいしく食べるか。

    それは、

    出汁(ダシ)です。かつお、昆布、椎茸などたっぷり入れることです。野菜くずもいい味が出るので、人参やジャガイモはよく洗ったら皮を捨てずに出汁をとります。出汁には昆布やトマト・白菜のグルタミン酸、魚介(かつお)・肉類・とんこつのイノシン酸、椎茸・キノコ類のグアニル酸。これらを組み合わせて深い味わいとなります。したがって、和食なら昆布と鰹節と椎茸で3つとも入ります。洋食なら肉、トマト(ケチャップ)、マッシュルームで3つとも入ります。これを意識して旨味を十分入れてやると、塩分を控えても美味しくいただけます。

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    そうです。肉がイノシン酸、トマトとチーズがグルタミン酸。美味しくなる組み合わせです。

  • 口内炎の治し方

    久しぶりに口内炎ができました。以前はちょくちょく口内炎ができて困っていましたが、最近は滅多に出なくなりました。久しぶりです。

    口内炎ができると、食べ物がしみて食べられなかったり、熱い飲み物が飲めなかったり、話をする時に口がまめらなかったりと、結構不自由します。研修医の頃は、胃カメラで喉に使う局所麻酔のスプレーを口内炎に塗ってご飯を食べてみたことがあります。するとどうでしょう。痛みは和らぐのですが、麻酔を塗ったあたり全体があごまで麻痺してボワーーンとした感じになり、食事はできてもひどく違和感があります。ちょうど歯医者さんで抜歯をする際に歯茎を麻酔してその状態でご飯を食べる感じです。とてもじゃないけど、一回で懲りました。その後、口内炎になるたびに治療法を研究しました。

    西洋医学ではケナログをはじめとするステロイドの口腔用軟膏が最も一般的で、寝る前に塗ると朝にはかなり治っています。しかし、若い頃は一晩で治っていた口内炎も、年を重ねるごとに治りが悪くなってきました。新陳代謝のスピードの問題でしょう。ステロイドは長期間続けると口腔カンジダなどのカビの原因となります。せいぜい5−7日くらいでやめたほうがいいと思います。

    次に考える治療法は漢方です。劇的に効くのは黄連解毒湯という処方です。かなり苦いのですが、その粉(エキス顆粒)を口に含んで口内炎の場所でしばらく舐めた後にゴクンと飲み込みます。すると、あっという間に痛みが和らぐのです。食事前に飲めば、ずいぶん違います。もちろん局所麻酔薬のような変な痺れなどは出ません。口内炎がもし慢性化している場合は、温清飲という処方を用います。大人で粉が飲めないという人はカプセルや錠剤もありますので、そういうのを試せばいいと思います。しかし、この手の漢方は子供には飲ませにくいので、次を考えました。

    実は、黄連解毒等に含まれる抗炎症成分に似た成分はウコンにも含まれています。ウコンと言えば、カレー粉の黄色いスパイスのターメリックです。そこで、唐辛子を抜いた甘口カレーを食べてみます。すると、最初の数口をクリアすれば、口内炎の痛みは劇的に軽減します!カレーの場合、辛い唐辛子成分(カプサイシン)と同時に塩分もしみる元ですので、自宅で作る場合は唐辛子を抜いて、塩気も薄く作るといいです。これはオススメです。小児科の先生に話したら早速試されて、よかったよ、と報告いただきました。口内炎にお困りなら、ぜひ試してみてください。

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    これはヤブランという花みたいです。立田山に自生しているところを撮りました。名前が分からなかったのですが、Googleで「夏の終わりの紫の花」と検索したら、一発でこれが出てきました。Googleはすごいですね。

  • 犬のしっぽ

    犬の散歩に出かけると、犬は大喜びでしっぽをピンと立てて紐をぐんぐん引っ張ります。一方、いつも通らない道に入っていくと、電柱の匂いを嗅いでは尻尾の角度が下がっていきます。知らない犬の匂いがするのでしょう。いったいどんな犬か、匂いを嗅ぎながら怖がってテンションが下がっている様子です。

    患者さんの場合、表情や仕草、化粧の感じなどから見ているだけでテンションの上げ下げが感じられます。だいぶいい感じになってきたなーとか、まだいまいちかなーとか、いろいろ聞かなくてもだいたいわかります。

    私の診療では、診察時に訴えがいくつもある場合には困っている順番をつけてもらいます例えば、1:不眠、2:倦怠感、3:肩から後頭部の痛み、という感じです。すると、次回の診察では、表情などからいい感じかどうかは判断するのですが、1の不眠はどうなったか、2の倦怠感はどうか、という感じで確認していきます。すると、全然良くなっていません、と言って来院されても、案外最初よりは良くなっているのが確認されます。

    訴えの順番リストが新しく更新されると、処方もそれに基づいて新しく考えます。そのまま同じ処方で押す場合もありますが、その時その時で困っているものの順位が変わることが多いので、処方もそれに合わせるわけです。したがって私の処方は来院するたびに変更したりします。それは、血圧や糖尿の薬を処方するのとは全然違った点です。よく例えて言うのですが、熊本から宮崎へ行こうとする場合、直接(最短距離で)は道がないので、人吉の方へ行ったり、鹿児島まで行ったり、福岡まで行ったりしてなんとか宮崎へ向かいます。その時、鹿児島へ行く切符(熊本〜鹿児島の処方)と鹿児島から先(鹿児島ー宮崎の処方)は当然違ってきます。方向が違うのです。直接行くのが難しくても、どこかを経由しながら目的地へ達する。私の処方ではそれを計画して最初の処方その次の処方と変更することを前提としているわけです。まず一番困っているところを直す。それから直しやすいところから治す。それをこまめに繰り返しているうちに、たくさんある不定愁訴を全部やっつけるのです。

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  • デジャブ

    今日で内覧会から1ヶ月となりました。クリニックの表に大きな看板で内覧会のお知らせと開院予定の案内を出していたのですが、今日を区切りに撤去しました。

    話は変わって、介護保険を使った訪問診療で居宅療養管理という項目があり、これは国保連合会に申請しないといけないらしい。実はこの件に関してはだいぶ前にネットを見ていて気がついて、とっくに申請していたと思っていました。ところが、まだ出ていませんよという話がきてびっくり。何か他に、自分が知らない書類があったのかと思って国保連に電話しました。すいません、今月開業したばかりでよくわからないので教えてください・・・。

    すると、ホームページのどこどこを見てダウンロードして、郵送してください、と言われました。デジャブです。まさに何週間か前に同じ件で連絡し、同じ対応でした。その書類を記入し、添付書類を準備し、まさに同じことをやったような気がしてならない。そこで、このブログをずっとさかのぼって読み返しました。実は、この件で「なんとまだ書類を出さないといけないところがありました!」という感じで書いた気がしたからです。しかし、見つかりません。あまりに忙しく、毎日書類を書くのに追われていたので、実際書いたのと、頭で準備しなくちゃと思ったことと、区別がつかなくなっています。しかし、控えをファイルしているところを見ても、提出した形跡がないので、きっと書類の書き方まで詳細に読んですっかり書いた気になっていたのでしょう。まだ月末まで間に合うので、明日大至急で提出するつもりです。それにしても、書類を書いた記憶だけでなく、それを書いたことをネタに、このブログを書いた記憶まであるので、今ここでブログを書きながらもデジャブです。

     

    今日は桜十字病院へ在宅医療の事務的な詰めの話し合いに行ってきました。すれ違った元同僚たちが声をかけてくれます。みんな元気そうで何より。私が趣味で花の写真をたくさんとって桜十字の外来でテレビモニターにスライドビューを映してあったのは今も健在でした。外来でお待ちの皆さんには花の綺麗な写真で和んでいただきたかったのですが、私が辞めた後もその写真を使ってもらっているのが嬉しかったです。

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    立田山の山ノ神です。こういう風に岩を祀ってある山ノ神様が立田山に私の知る限りで5ヶ所ほどあります。