私達訪問診療をしているドクターは人生の最期をプロデュースするのも大事な仕事だと思います。日頃は１日１日を快適に健やかに過ごせるように、訪問するたびに何かしてあげられることはないかと考えます。その一方で、高齢で次第に体力が落ちたり、病気が進行したりすると、治療して治らないような状態になります。そういう時は、治療の方向から緩和の方向へと大きく舵を切って行きます。

例えば進行した癌が見つかった場合、８０歳も過ぎていれば治療をしてもしなくても予後に大差はありません。むしろ手術や抗がん剤の方が命を縮めると思われます。しかしそれだけではありません。だんだん食事が入らなくなって痩せてきたり、貧血が進んで意識も朦朧としてくると、死の恐怖と痛みや苦しみから解放されます。次第に枯れるように静かに亡くなっていきます。それを、貧血があるから輸血するとか、食事が入らないからIVH（中心静脈栄養）をするとか、見かけ上の体力回復を図ると、意識がしっかりしてくるので、はたから見ると元気になってよかったよかった、となりますが、当の本人は病気の痛みや苦しみ、恐怖と戦わなくてはいけなくなります。

戦前の様子を描いたのドラマなどを見ると、家でお年寄りが亡くなる時は子や孫に囲まれて荘厳な最期を迎えますが、今は点滴や酸素マスクにつながって大変な最期を迎えることが多いものです。昔のように点滴や酸素に繋がれずに家族に囲まれて静かに最期を迎えることのできる訪問診療は素晴らしいと思います。ただ、家族が最後の最後にやっぱり救急車を呼んで救急病院に行きます、と言われることがあるのが現状です。自分ならどのような最期にしたいかをよく考えて身内にもベストな選択をしてほしいと思います。

当院駐車場にて。

熊本市東区の医療福祉関係の多職種連携の会に参加しました。東区だけでも本当にたくさんの医療介護関係の施設があります。いつも前を通って看板だけは知っているところとかありますが、何をしているのか、そこでどんなサービスが受けられるのか、そのサービスを受けるにはどんな条件があるのか、興味は尽きません。そして、そういった施設の責任者達が一斉に集まって自己紹介をしたり、フリートーク、質問の時間などがあり、とても充実した会になりました。

例えば訪問看護や訪問リハなどのサービスは、私たちクリニックから指示書という書類を書いて初めて受けることができます。しかし、見たことも聞いたこともない訪問看護ステーションなどから手紙一枚で患者さんの指示書を書いてくれと言われてもそう気軽にかけるものでもありません。そこで、今回のような連携の会でお互いの顔を知り、人となりを理解した上で指示書を書いてほしいと言われれば、こちらの気持ちもだいぶ違います。業務がスムーズに運びます。

また、例えば高齢の患者さんが老老介護をしていて、夫婦のどちらかが入院となった際に残った配偶者を一時的に預かってくれる施設は誰に相談したらいいかとか、そういう実務的な悩みは毎日つきません。介護福祉系のサービスはあるのですが、仕組みが難しくて私達でも良くわからないことばかりです。そこで、知らないと言っては患者さんに不利益になるので、やはり誰に相談したらいいかだけでも知っていることが大切だと思います。

言葉には力があります。患者さんと話をするときも、言葉選びにはとても気を使います。話しながら患者さんの反応を見て、こちらの意図したレベルの反応があるかどうかを考えます。例えば「心不全です」と説明するとき、あまりに心配しすぎて調子が悪くなる人がいるかと思えば、実は本当に悪い状態なの全く聞く耳を持たない人もいます。そこで、どのくらい悪いかを説明するときも「ちょっと悪い」とか「かなり進んでいる」とか表現するわけですが、その受け止め方が人それぞれなので難しいのです。大抵は深刻に受け止めがちなので、あまり大げさに言わないように気をつけています。

私の外来では、もう一つ意識していることがあります。あまり大きな声で患者さんと接しないようにしているのです。通常は医者と患者というロールプレイをしているような話しかたをする人が多いと思いますが、私はそうならないようにしています。できるだけ普通の会話レベルの声のトーンにしています。相手に威圧感を与えないように、話しやすい雰囲気を作るように心がけています。

心の悩みを持つ人の場合、悩みを打ち明けるには勇気がいると思います。気分が落ち込んでいる、仕事や家庭がうまくいっていない、などといった話はこちらが元気よく「どうしました？」と聞いても答えにくいと思うのです。

下江津湖の広木公園。最近は小さなテントを持参してピクニックする人が多いですね。

これまで、電子カルテの入力にMac純正のキーボードからHHKBに変えていました。このキーボードにしてからミスタッチも減って、仕事の効率も上がり買ってよかったと思っていました。しかしこのHHKBには一つだけ困ったところがありました。テンキーがないのです。

電子カルテの入力には、血圧を始め、いろんな採血データなどの数値を書き込むことが多いのですが、これがテンキーを使わずに打ち込むのはちょっと面倒です。慣れればいいかと思っていましたが、やはり少し不便です。テンキーを外付けで追加して使うという手もあるのですが、どうもすっきりしないので、HHKBは自宅に持って帰り、仕事用のキーボードを東プレのREALFORCE108というモデルに買い換えました。東プレはHHKBと双璧をなす高級キーボードですが、今回買ったモデルはテンキーがついているフルサイズであるのと、静音設計で打ち込むときに静かです。HHKBの今まで使っていたものより軽く打てば入力できる設計になっているので指も疲れません。USBをマックに繋いだら何の設定もドライバも必要なく動きました。

最近は外来患者さんも増えて、夕方ごろには指がつりそうになります。私の場合左手の小指に負担がきます。今回買った東プレのキーボードは、とにかく打ちやすさと指への負担軽減に妥協がありません。長年使ってキーボードがたわんでこないように鉄板が入っています。重いのですが、安定性を確保するのに必要な重さを得るため、わざわざ重く設計してあるところなんか、心憎いですねー。

先月から訪問診療を増やしました。これまでは火、水、木の昼休みを訪問診療に当てていたのですが、金曜の昼も訪問を始めました。来月にはさらに数名増やす予定です。

訪問診療を必要とする高齢者の場合、内科だけ見ていても勤まりません。認知症もあるし、皮膚疾患もあります。なんでも見ないといけません。また、内科でも最近は呼吸器、消化器、循環器と細分化されていますが、そういった垣根を取り払った総合診療が求められます。また、難しいのは採血やレントゲンなどの検査データがあまり十分でない中に診察所見を元に診断して治療方針を立てないといけない点です。ここには、長年の経験と勘が頼りです。最近はスマホサイズの超音波の機械などもあるので、必要とあらばこういった簡易検査がベッドサイドでできる時代です。

通院したくても通院できない人はたくさんいます。車がない、歩けない、認知症が進んでいる、連れてきてくれる家族が近くに住んでいない、などなどいろんな理由があります。厚労省は医療費削減のために病床数を削減していきます。県別に削減目標を公表しています。そのぶん、これまで入院していたような患者さんたちが在宅へ移行するため、これから在宅を必要とする患者さんは増え続けます。もしお困りでしたら、お近くのささえりあ（地域包括支援センター）にご相談ください。当院でもできる限りの支援をしたいと思っています。

熊本市動植物園にて