「初めてのおつかい」ならず「初めての往診」に行ってきました。朝からいつものようにクリニックで外来をしていたら、以前見ていた患者さんの家族から往診依頼がありました。ちょうど今日の午後は休診だったため、急遽出向くことにしました。

聴診器や患者さんの情報を持って、どんな状態だろうかと思って診察に向かうと、意外なほどお元気でほっとしました。これで、これからも往診を頼まれたらなんとかできそうだという自信が出ました。なんでも初めてするというのは気持ちの上でハードルが高いのですが、やってみるとなんとかなります。

往診から帰ってくると、案外心地よい風が吹いていたので、クリニックの芝生に水をまいたり雑草を草取りしました。４５Lポリ袋いっぱいになりました。随分蚊にも刺されましたが、汗もかいたので、そのままランニング用のウェアに着替えてクリニック前にある熊本県立大学グラウンドで１周１キロのコースを走りました。開業前はコンスタントに走っていたのですが、このところあまりの忙しさで、クリニックをオープンするまで一切走らないぞ、と心に決めていたのですが、はれてオープンし、１週間が経ち、仕事もひと段落したので、いい機会でした。前回いつ走ったんだろうと思って記録を探したら、ちょうど１か月前でした。

１か月、全く走らなかったというギャップは、筋力の衰えにもろ出てきます。今日は無理せずグラウンド２周で終了です。膝や腰が痛くならなければ明日も走れますが、ここでいきなり無理すると長続きしません。焦らずゆっくりです。別に記録を狙うわけでなく、健康と楽しみと、ストレス解消のためですから、あまり追い込んだ走りは必要ないのです。

当クリニックで心療内科の患者さんを毎日見ていますが、みなさん真面目で仕事もできる人たちです。それが、人事異動や転職あるいは熊本地震の後の多忙な環境などいろいろな原因が相まって心のバランスを崩していらっしゃいます。今までできていた仕事が急にできなくなった、という自信喪失感や胃が痛い、動悸がする、息切れする、めまいがする、眠れない、などの症状は心臓や胃に問題があるわけでなく、心の問題です。心といっても、甘えているわけでもないし。気合いが足りないわけでもありません。自分に鞭を打ちすぎないようにして、自分に逃げ道を作ってあげましょう。

八代の友人から信楽焼のフクロウをいただきました。

いつもこのブログを読んでくださっているみなさんは、どんなデバイスを使っていますか？パソコン（ウィンドウズ？マック？）、iPad？、iPhone?、それともアンドロイドスマホ？

いずれにしても、パソコン用に作られたホームページを携帯で表示すると大抵は字が小さくて読みづらいものです。たまに、PC版サイトと携帯サイトを自動的に振り分けるところもありますが、そうすると２種類のウェブデザインが必要になります。

今回当クリニックで採用したホームページ作成会社の提案では、一つのHPデザインで、表示させるデバイスの画面の大きさに応じて各ウェブコンテンツが配列を自動的に変えながら、適切な字の大きさを保つというもので、いわゆるスマホ対応サイトというやつです。実際に見てみるとかなり優れています。画面の大きなパソコンで見ても、小さなiPodで見ても、きちんと読みやすい形でコンテンツが表示されます。素晴らしい！

さて、クリニックオープンから１週間ですが、振り返ってみると、漢方希望、針治療希望がかなりおられます。それ以外にも、一般的な内科疾患や風邪症状、心療内科ではいろんな心と体の悩みを見ていますが、標榜した４つの科が満遍なく来院されています。

実際には漢方の適応はかなり広く、泌尿器科、産婦人科、皮膚科、神経内科、呼吸器内科、消化器内科などいろんな体調不良を解決します。西洋医学の治療をしてみたものの、薬があまり飲めなかったとか、治りが悪かったとか、どんなご相談でも承ります。

今日は、このブログを見てご来院いただいた患者さんや、一度当院で針治療を行った患者さんがそのお友達を連れてご来院いただいたり、しだいに輪が広がってきています。皆さんの心と体の悩みが解決し、以前のように不安や心配のない幸せな毎日が過ごせるように、精一杯お手伝いいたします。

この写真は、開業をお手伝いいただいたT薬品からいただいた記念品の花瓶です。何か優勝したみたいな気がします。

先週木曜日からオープンした当クリニックは今日で１週間となりました。最初はいろんな人がお祝いを兼ねて受診してくれたり、ご近所さんも一度覗いてみようという感じでいらっしゃいましたが、段々落ち着いた状態になってきました。

そういう中、阿蘇や天草など遠方から来ていただく患者さんもあり、感謝でいっぱいです。時間をかけて来ていただいただけの治療効果が出るように、注意深く話を聞いて病態を分析し、薬を選びます。

私たち内科医というのは自分の手で治すということはあまりなく、薬の力で治していきます。そこで大事なのは、世にある何万もの薬の中で、目の前にいる患者さんに最も適した薬を処方してあげることです。まさに、鍵と鍵穴のように、慎重に選ばないときちんと効きません。単に血圧が高いだけという患者さんでも、カルシウム拮抗剤（アムロジンなど）、ARB（ディオバンなど）、アルファ・ベータブロッカー（アーチストなど）、利尿剤（フルイトランなど）と、いろいろな種類の降圧剤があり、どれが目の前の患者さんに適した薬剤かは膨大な論文やガイドラインに始まり、自分の経験に至るまで様々なレベルのエビデンスをもとに処方します。まさに内科医の腕の見せ所です。

私の外来ではそれに加えて漢方薬も積極的に使っています。早く患者さんの症状が取れて、体質改善にもなり、副作用が少ないように、とあれこれ考えます。漢方の場合は、味が苦手という人も多いので、いい薬を処方したとしても、きちんと飲めるだろうか、という心配もあります。しかし、臨床は理屈でなく、実践の医学ですから、飲めない薬を処方しても単なる自己満足です。できるだけ飲みやすいように、薬の剤型（粉や錠剤・カプセルなど）を考えたり、味わいや香りなども考えながら、ベストを尽くす。難しい作業ですが、漢方専門医としての醍醐味でもあります。

造花とは思えない緻密な出来栄えです。

私の理解が正しければ、介護保険のみなし事業所の申請は県庁に出せば良い、と昨日、一昨日と書いてきましたが、なんとなく嫌な予感がしていたので、断定的に書いていませんでした。その理由は、生活保護の施設申請をしに市役所の１０Fに行った際に、介護関係の窓口があったので、ここでクリニックの新規開業に関係する申請がありますか？と尋ねたら訪問看護ステーションなどを開設する際に必要な申請があります、と言われたのです。その際にみなし事業所のことをちらっと言われた気がしたのですが、訪問看護ステーションを建てるわけでないので、おそらく関係ないと、引き下がって帰ってきたのです。

その後ネットで調べたら、みなし事業所の申請はこちら、と県庁のサイトが見つかったので、そちらから申請用紙をダウンロードし、記入して送ったわけですが、「あの市役所の窓口はなんだったんだろう」という疑問がチラチラとあったのです。すると、今日県庁から電話があり、政令都市になった時にみなし事業所の申請は県から市の方に移りましたが、どこでこちらを案内されましたか？と言われたので、県庁のホームページを見て送ったのですが、と言いました。県の職員さんは気まずそうに、私の書いた申請書は宛先が知事宛てになっているので市長宛てに書き直して市役所に送り直してくださいと言われました。嫌な予感が当たりました。やっぱりそうだったのか。でも、納得です。

訪問診療の介護保険の分（居宅療養管理指導）の申請は、そのみなし事業所の申請でOKと思っていたら、ネット検索していてそれだけでないことを発見しました。国保連合会にも書類を出さないと、介護保険収入が振り込まれないらしい。よくわからなかったので、国保連合会に電話して聞いたら、ホームページから新規手続きの書類をダウンロードして送ってください、とのこと。よく見たら印鑑証明なども必要だったので、市民センターに行って印鑑証明をとってきて書類を送りました。

それから、市役所から電話があり、介護保険の主治医意見書は書かれますよねと聞かれたので、書きますよ、と答えたら、介護保険の報酬に関係する書類が送られてきました。また振込先の情報などを書いて、返信しました。これは、頼まなくても市役所から気を回して送ってくれたので感謝です。

あとは、介護保険の居宅療養管理に必要な契約書と重要事項説明書の作成です。これは、弁護士会なども協力して作られたひな型があるのですが、現状に合うように書き直すのが相当手間です。なにしろ、法律の条文のようになっているのを素人が加筆するわけですから、文脈がおかしくなってしまいます。今日は、外来患者さんが少なかったおかげで、一日中こんなデスクワークに追われました。

いい加減、だれか開業時の申請一覧とか、訪問診療に必要な文書一式とかをまとめてくれないでしょうか？いちいちネットで調べて、果たしてこれでいいんだろうかと心配しつつ、Yahoo知恵袋などの噂レベルの情報まで調べないといけない現状は時間の無駄です。

生まれたばかりの赤ん坊クリニックが独り立ちするために必要な基礎教育をしているみたいな、そんな一日でした。

前の職場にはホスピタルメントという老人ホームがあり、行き届いたサービスを売りにしています。テレビCMでおなじみのことと思います。私はここの入居者さんのうち約１００名を外来で診察していました。そこで、今回の開業にあたり、この患者さんたちは年も８０−９０歳を超えており、命は私にあずけます、とおっしゃっていた人たちが何人もおられたのですが、私の勝手で病院を辞めて開業したために、この皆さんのことがとても気がかりでした。

桜十字病院のご好意もあり、この中から１２名を今後訪問診療することとなりました。開業してすぐに在宅が始められるように厚生局にも書類を出して、準備万端にしていたので、はじめようと思えば今週からでも始められるのですが、昨日のブログに書いたように、介護保険のみなし事業所としての申請をまだしていませんでした。訪問診療は医療保険で、居宅療養管理指導というのは介護保険となっており、一度の訪問で両方算定できるのですが、片方は厚生局の許可が必要で、もう一方は県庁の許可が必要なようです。

そこで、とりあえず医療保険だけでスタートする手もあるのですが、介護保険の方の認可がとれてから値上げ（算定を開始するため）となると不自然なので、できたら両方準備が整ってから始めたいものです。患者さんやそのご家族との契約書も医療保険と介護保険は別々なのです。なんとも面倒で複雑です。

今日は、そういうわけでホスピタルメント（本関、東館、西館）に行って打ち合わせをしてきました。

一番の悩みどころは同一建物の減算です。施設の場合、効率よく診療できるため報酬額が4分の１に減算されてしまいます。１人見るのと４人見るのが同じ値段なのです。そうかと言って、１日一人のために往診していては効率が悪すぎます。ここは、自分の利益よりパフォーマンスを追求するか、考えさせられます。

さて、今日は台風の被害もなくホッとしましたが、南風が湿った熱気を運んできて蒸し暑い１日でした。体調を壊さないようにしましょう。

写真は、桜十字の外来で診ていたYさんが開業のお祝いにと持ってきてくれた花です。小さくとても可愛らしいです。ありがとうございました。