むらかみ内科クリニック

院長ブログ

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  • カルテにたくさん書く

    当クリニックは電子カルテですが、患者さんからの情報をとにかく詳しく打ち込みます。いつからどうなったかとか、どうすれば調子が良くなるか、何がきっかけで調子が悪くなったかなどなど。また、他のクリニックにかかっている情報や過去の病歴のことなどもできるだけ聞いた情報は書き込みます。

    電子カルテには定型文を簡単に打ち込むツールがあるので、それを使えば紋切り型のワンパタンの文章が短時間にどんどんかけます。しかし、インフルエンザの予防注射ならそんなワンパタンのカルテ記載でいいのですが、難病の方や心療内科系の患者さんだと、それぞれのエピソードで聞き出す情報が多いため、それを書きとめておく必要があります。版を押したようにパタンで書ける文章ではないのです。

    詳しく書くのには時間がかかりますが、後で読み返したときに状況を思い出します。また、その場にいなかったナースや事務員さん達も記載を読むことで患者さんの背景や来院の理由がわかりますし、私がどう判断してどのような処置をしたのかまで一瞬で把握できます。これは紙カルテではなかなかできません。紙カルテにたくさん書こうとすると、どうしても字が雑になり、他人が見ても判読しづらいものになります。カルテは後で清書するようなことはしませんので、永遠にその雑な字で書いたページが残ります。書いたドクター以外にはよく分からない、場合によっては書いた本人さえ判読できないというのはよくあることです。それを考えると、電子カルテは本当に便利です。